En professors funderingar utifrån ett möte med Socialstyrelsen: Ett »feltänk«? Sa juristen verkligen det?

Publicerad på Läkartidningens webbplats 2010-06-14.

Som forskningschef vid Rättspsykiatriska regionkliniken i Sundsvall deltog jag den 14 april i ett möte med Socialstyrelsen – ett så kallat tillsynsmöte. Mötet var i huvudsak initierat utifrån Socialstyrelsens tidigare beslut om att förbjuda s k skyddshandskar och de protester detta vållat från klinikens sida. Skyddshandskarna har ibland använts i vården av patienter med ett tvångsmässigt och extremt allvarligt självskadebeteende – i allmänhet i direkt livräddande syfte, men också när suturer ständigt slits upp, öppna sår fylls igen av avföring eller blomjord, rakblad och glasskärvor stoppas upp i kroppsöppningar etc, etc.

När självskadebeteendet blivit akut och extra svårt har handskarna setts som ett mindre ingripande tvång än alternativet fastspänning. Utgångspunkten har varit dels de inledande bestämmelserna i lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) angående tvångsåtgärder, där det framgår att »Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas« [min kursivering], dels den för många klara logiken att handskar, som begränsar en del av kroppen, är ett mindre ingripande tvång än att spänna fast hela kroppen. Socialstyrelsen har emellertid en annan syn på saken, vilket läkargruppen beklagar men förstås bara har att finna sig i.

Svårare att finna sig i har varit Socialstyrelsens beskyllning att läkarna använt sig av tvångsåtgärder i »bestraffningssyfte«. I ett enda fall (!) har Socialstyrelsen nämligen funnit att det förelegat ett slags »kontrakt« (upprättat och dikterat på patientens eget initiativ), där det framgick att patienten vid ett framtida självskadebeteende skulle beläggas med skyddshandskar. Detta var olyckligt och har beklagats av läkargruppen, inte minst eftersom detta utan tvivel öppnar möjligheter för den som vill göra en illvillig tolkning av klinikens vård. Men trots försäkringar från läkarnas sida att så inte är fallet, har Socialstyrelsen dragit slutsatsen att läkarna generellt använder tvång »i bestraffningssyfte«.

Utöver denna mycket allvarliga anklagelse har läkargruppen reagerat över Socialstyrelsens minst sagt udda sätt att argumentera – en argumentationsteknik som påtagligt skiljer sig från hur man vanligtvis brukar plädera i seriösa sammanhang. Att med hänvisning till ett enda fall dra slutsatsen att alla fall är oklara eller felaktiga brukar i exempelvis vetenskapliga sammanhang betecknas som ett »osunt argument«.

Mötet började dock i en annan ände, med i huvudsak ändlösa genomgångar av huruvida vissa av våra årligen tusentals journalanteckningar är fullständiga eller inte. Har dessa dokumenterats på rätt sätt, i rätt journal, av rätt person, i rätt tid?

Föredragande är den enda läkaren bland Socialstyrelsens representanter. Han maler på i sakta mak och inpräntar för varje detaljfel han hittat hur viktigt det är med följsamhet gentemot lagstiftningen och hur allvarligt det är att någon vårdåtgärd inte tillräckligt noga noterats.

Själv tänker jag att det ju är helt fantastiskt att denne petimätriske person hittat endast några detaljer att anmärka mot i en så omfattande verksamhet med så oerhört mycket dokumentation. Jag hinner också tänka att det ändå är tur att läkarna fortfarande har tid att bedriva sjukvård med tanke på den ändlösa och tidskrävande dokumentation som all vård i dag är förbunden med – liksom att det förefaller nästan viktigare i dagens sjukvård att dokumentera än att vårda.

Det trista och segdragna mötet tar så en helt annan vändning när läkargruppen får komma till tals. Läkarna förklarar samstämmigt att Socialstyrelsens anklagelser om att de använder tvångsåtgärder »i bestraffningssyfte« i sin vård av psykiskt sjuka människor är oerhörd och att de ser det som sin plikt att polisanmäla sig själva för att få detta rättsligt prövat.

I den kortare diskussion som följer medger någon av Socialstyrelsens representanter att ordvalet kanske var »lite olyckligt«. Men att ändra sin tidigare skrivning? »Nej, så brukar man inte göra.« Nästa kapitel blir således en polisanmälan från läkarnas sida mot sig själva – ett ärende som det ska bli mycket intressant att följa.

När konkreta vårdfrågor nu äntligen diskuteras är det förvånande nog närmast uteslutande Socialstyrelsens jurister som deltar – inte läkaren. Jag hinner tänka: Borde det inte vara tvärtom? Jurister ska ju i princip vara petimätriska och är som sådana utmärkt lämpade att granska ändlösa journalanteckningar, medan en diskussion av vård och behandling sannolikt gynnas av om båda parter har utbildning och erfarenhet av detta.

Då plötsligt kommer det, det som får mig att tappa hakan. I diskussionen om Socialstyrelsens skrivning att läkarnas vård är att betrakta som »bestraffning« tar nu en av juristerna till orda. Juristen, som jag utgår ifrån inte har ett uns vårdutbildning eller medicinsk erfarenhet, stirrar läkargruppen i ögonen och säger att skälet till skrivningen om »bestraffning« är att läkarna har ett »feltänk«.

Ett feltänk? Under bråkdelen av en sekund snurrar det i mitt huvud av minnen och intryck av dessa läkare, tillika mina arbetskamrater, genom årens lopp. Hur de efter närmare ett och ett halvt decenniums medicinsk utbildning ägnat större delen av sina liv åt att vårda patienter med ohyggliga lidanden och sjukdomar. Jag har sett dem rädda liv. Jag har sett flera av dem gråta såväl i motgång, när patienter inte blir bättre, som i medgång, av glädje.

Jag har sett dem våndas när de snabbt behöver fatta livsviktiga beslut, och jag har sett många av deras patienter och deras anhöriga visa en enorm tacksamhet över dessa läkares insatser. Flera av dem betraktas som de främsta experterna vi har i landet, och flera av dem har positioner i vetenskapliga internationella organisationer. »Ett feltänk«?

Diskussionen går vidare i en annan riktning, men jag är under resten av mötet mentalt helt bortkopplad. I min hjärna maler oupphörligt: Sa juristen verkligen feltänk? Juristen? Till läkarna?

Jag förstår nu att det är en jurist som hållit i pennan när anklagelserna mot läkargruppen formulerats. En läkare skulle sannolikt vara mycket försiktig med att rikta så grova anklagelser mot kollegor, eftersom de innebär att läkarna i så fall brutit mot grundläggande läkaretiska principer. Men en jurist, som aldrig har varit i närheten av en medicinsk utbildning eller en konkret vårdsituation, förstår förstås inte detta. En jurist riktar således kritik mot hur avancerad medicinsk vård bedrivs – å en myndighets vägnar. Ett feltänk?

Jag har i alla fall fått uppslag till ett framtida vetenskapligt avhandlingsarbete där Socialstyrelsens myndighetsutövning kommer att stå i centrum. Vem argumenterar, och hur argumenterar man? Här finns uppenbarligen behov av en grundlig genomlysning. Det tror jag är rätt tänkt.

Henrik Belfrage
professor i tillämpad kriminologi, Mittuniversitetet; forskningschef vid Rättspsykiatriska regionkliniken, Sundsvall